Хирургические ошибки случаются чаще, чем 4000 раз в год в США.

События, которые никогда не должны происходить в хирургии (“никогда не случаются”), происходят, по крайней мере, 4000 раз в год в США, согласно исследованиям Университета Джона Хопкинса.

Результаты исследования, опубликованные в журнале “Хирургия”, являются первыми в своем роде данными, которые показывают истинные масштабы распространенности “никогда не случается” в больницах путем анализа заявлений о нарушениях в национальной практике. Они отметили, что в период с 1990 по 2010 год более 80 000 “никогда не происходило событий”.

По их оценкам, по крайней мере 39 раз в неделю хирург оставляет инородные тела внутри своих пациентов, в том числе полотенца и губки. Кроме того, около 20 раз в неделю хирурги проводят неправильную операцию или оперируют не ту часть тела.

Марти Макари, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии Школы медицины Университета Джона Хопкинса, говорит:

“Есть ошибки в здравоохранении, которые невозможно предотвратить. Уровень инфекции, скорее всего, никогда не опустится до нуля, даже если, например, все будут делать все правильно. Но события, которые мы оценили, полностью предотвратимы. Это исследование показывает, что мы находимся далеко от того места, где должны быть, и нам предстоит проделать большую работу”. Исследователи считают, что этот вывод может помочь гарантировать, что лучшие системы будут разработаны для предотвращения этих “никогда событий”, которые никогда не должны произойти.

В ходе исследования были изучены данные Национального банка данных практикующих врачей, который рассматривает заявления о нарушениях в медицинской практике для расчета общего числа операций, проводимых в неправильном месте, в неправильном стационаре и в неправильном порядке.

За 20 лет они обнаружили более 9744 оплаченных исков о злоупотреблении служебным положением, стоимость которых превысила 1,3 млрд. долл. Из них 6,6% умерли, 32,9% получили постоянные травмы, 59,2% – временные.

По оценкам исследовательской группы, проанализировавшей частоту обращений за медицинской помощью в связи с неблагоприятными хирургическими событиями, в США ежегодно не происходит около 4 044 случаев заболевания.

Многие процедуры безопасности были внедрены в медицинских центрах, чтобы избежать каких-либо событий, таких как таймауты в операционных, чтобы проверить, соответствуют ли планы хирургического вмешательства желаниям пациента. Кроме того, эффективным способом избежать операций, выполняемых не на той части тела, является использование чернил для обозначения места операции. Для предотвращения человеческих ошибок Макари отмечает, что электронные штрих-коды должны применяться для подсчета губок, полотенец и других хирургических инструментов до и после операции.

Необходимо, чтобы все больницы сообщали НДПБ о количестве вынесенных судебных решений или предъявленных претензий. Макари, однако, отметил, что эти цифры могут быть низкими, потому что иногда предметы, оставленные после операции, никогда не обнаруживаются.

Большинство этих событий произошло среди пациентов в возрасте около 40 лет, хирурги той же возрастной группы составили более трети случаев. Более половины (62%) хирургов, ответственных за то, чтобы события никогда не происходили, были вовлечены в более чем один инцидент.

Макари комментирует важность того, чтобы общественность никогда не получала информацию о событиях. Он подчеркивает, что таким образом пациенты получат больше информации о том, куда следует обращаться за хирургической помощью, а также окажут давление на больницы, с тем чтобы они сохраняли качество оказываемой им помощи. Больницы никогда не должны сообщать о каких-либо событиях в Совместную комиссию, однако это часто упускается из виду, и необходимо усилить правоприменение.