Тестостероновая терапия: споры о гормонах разгораются.

Тестостероновая терапия: споры о гормонах разгораются.

Когда мужчины стареют, многие замечают значительные различия в их половом влечении, весе, эмоциях и уровне энергии. Эти изменения, часто происходящие по достижении мужчинами 40-летнего и 50-летнего возраста, побудили их сравнить с женской климаксой.

Иногда эти изменения объясняются снижением уровня тестостерона — мужского полового гормона, вырабатываемого преимущественно яичками. Мужчины с пониженным уровнем тестостерона могут получить пользу от терапии тестостероном, при этом многие врачи могут назначать замещающий тестостерон в виде инъекций, пластырей, гранул и гелей.

Однако использование терапии тестостероном является предметом ожесточенных споров, особенно когда низкий уровень тестостерона связан с возрастом, с клиницистами, обеспокоенными тем, когда лечение является целесообразным и каковы его риски и преимущества.

В этом выпуске «Spotlight» мы рассмотрим обстоятельства, которые могут потребовать применения тестостероновой терапии, и изучим различные точки зрения обеих сторон в ходе текущих дебатов.

«Мужская менопауза

Одним из основных аспектов дебатов является то, как обсуждается снижение уровня тестостерона. Во многих новостях используются термины «мужская менопауза» и «андропауза», поскольку большинство симптомов, связанных со снижением уровня тестостерона, сходны с симптомами, вызванными женской менопаузой.

Низкий уровень тестостерона может привести к изменениям в сексуальной функции, включая снижение сексуального желания, эректильную дисфункцию и уменьшение количества спонтанных эрекций. Другие физические изменения, которые могут произойти, включают увеличение содержания жира в организме, снижение плотности костей и вспышки жара.

Могут также произойти эмоциональные изменения, такие как снижение мотивации и уверенности в себе, а также нарушения сна, такие как бессонница.

Однако временные рамки, в течение которых происходят эти изменения, являются существенной разницей между тем, что переживают женщины и многие мужчины. Если уровень женского гормона за короткий промежуток времени снижается, то уровень мужского тестостерона, как правило, снижается постепенно в течение многих лет.

Доктор Абрахам Моргенталер, доцент кафедры урологии Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, сказал сегодня Medical News Today, что термины являются проблематичными, поскольку они проводят параллель с женской климактерией, что очевидно неверно. Однако он считает, что эти термины имеют определенное значение.

«С другой стороны, ценность этих терминов заключается в том, что они передают общественности условие, имеющее сильное сходство с тем, что они уже знают, что облегчает их понимание», — пояснил он.

Уровень тестостерона у мужчин снижается по мере старения в процессе старения, обычно на 1% ежегодно после того, как мужчинам исполняется 30 лет. Однако уровень тестостерона также может снизиться в результате заболевания, известного как гипогонадизм, вызванного проблемой с яичками или гипофизом.

Центральное место в дебатах об использовании терапии тестостероном для лечения предполагаемых симптомов гипогонадизма занимает вопрос о том, являются ли наблюдаемые биологические изменения результатом снижения концентрации гормонов, вызванного патологией репродуктивной системы или просто результатом старения (гипогонадизм, вызванный старением) или другими заболеваниями, такими как проблемы щитовидной железы и потребление алкоголя.

Тестостероновая терапия может обратить вспять эффект гипогонадизма. Однако использование терапии тестостероном у здоровых мужчин, испытывающих симптомы, вызванные снижением уровня тестостерона, является предметом горячих дебатов.

«К сожалению, страсть затуманивает нашу способность объективно оценивать данные по тестостерону», — предупреждает доктор Моргенталер в статье, опубликованной в Medscape.

Тестостероновая терапия опасна?

Д-р Моргенталер считает, что лечение тестостероном может помочь пациентам, сообщающим о симптомах, связанных со снижением уровня тестостерона, даже если нет документально подтвержденных причин для гипогонадизма, таких как опухоль гипофиза.

«Дефицит гормонов, таких как тестостерон, вызывает определенные симптомы», — пишет он. «Последствия одинаковые, независимо от того, установлена ли первопричина или нет. Представьте себе, что антигипертензивная терапия ограничивается меньшинством мужчин с известными причинами. Это бессмысленно.»

Аргументом в пользу ограничения терапии тестостероном является предполагаемый риск сердечно-сосудистых осложнений у мужчин, получающих тестостерон. Ранее в этом году Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) обновило маркировку тестостерона, чтобы подробно описать возможный повышенный риск сердечных приступов и инсульта.

FDA рекомендует врачам назначать терапию тестостероном только мужчинам с низким уровнем тестостерона, вызванным нарушениями яичек, гипогипофиза или мозга, которые вызывают гипогонадизм.

Однако до этого доктор Моргенталер и его коллеги проводили систематический обзор имеющейся литературы по тестостерону и сердечно-сосудистым рискам.

Они обнаружили, что только в четырех исследованиях сообщалось о негативных опасениях, в то время как многие другие указывали на ряд положительных моментов, включая снижение смертности, повышение физической активности и улучшение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как масса жировой ткани.

Таким образом, исследователи пришли к выводу, что нет убедительных доказательств увеличения риска сердечно-сосудистой терапии тестостероном и, наоборот, между здоровьем сердца и нормальным уровнем тестостерона может существовать положительная взаимосвязь.

«Несмотря на то, что ни одно крупное, длительное контролируемое исследование не выявило явного риска, масса доказательств в настоящее время убедительно доказывает преимущества нормальной концентрации тестостерона в сыворотке крови, как естественным путем, так и при терапии тестостероном», — пишет доктор Мордженталер.

В целом, имеются свидетельства того, что терапия тестостероном может улучшить симптомы — как сексуальные, так и несексуальные — у большинства мужчин, и доктор Моргенталер считает, что общее состояние здоровья также может быть улучшено у лиц с симптомами.

«Терапия тестостероном — хорошее лекарство для соответствующего пациента», — пишет он. «Есть смысл в выявлении мужчин с дефицитом тестостерона и в предоставлении им пробного лечения. Для блага людей настало время восстановить главенство науки в области тестостерона».

Эта форма лечения все чаще рассматривается как ценная как пациентами, так и врачами. По оценкам, 2 миллиона мужчин в США в настоящее время проходят лечение тестостероном, при этом за последнее десятилетие резко возросло число выписанных рецептов.

В статье, первоначально опубликованной в журнале Американского гериатрического общества, доктор Томас Перлс и доктор медицинских наук Дэвид Дж:

» Продажи тестостерона в США выросли с 324 миллионов долларов США в 2002 году до 2 миллиардов долларов США в 2012 году, а количество назначенных доз тестостерона выросло со 100 миллионов в 2007 году до полумиллиарда в 2012 году, не включая дополнительные взносы из аптек, Интернет и продажи непосредственно в стационар».

Обвинения в подстрекательстве к болезням

Д-р Мордженталер утверждает, что причиной такого роста является возросшая осведомленность медицинских работников о дефиците тестостерона и ослабленные опасения по поводу ранней связи между терапией тестостероном и раком предстательной железы.

Критики терапии тестостероном, однако, полагают, что действуют и другие силы. В своей статье д-р Перлс и профессор Хандельсман утверждают, что увеличение в 10 и 40 раз в США и Канаде частично объясняется прямой рекламой потребительских товаров и нечеткими принципами консенсуса.

«Мы присоединяемся к другим, которые характеризуют массовый маркетинг тестостерона в сочетании с разрешительным назначением тестостерона для выявления общих, неспецифических, связанных со старением симптомов как болезнь, способствующую снижению уровня тестостерона с возрастом», — пишут они.

Доктор Перлс, работающий в Медицинском департаменте Бостонского медицинского центра, сказал MNT, что, по имеющимся данным, фармацевтический маркетинг является основной причиной того, что терапия тестостероном стала такой же распространенной, как и раньше, заявив, что гипогонадизм старения не существовал в качестве условия для диагностики до 2000 года.

«Он возник как только фармацевтические компании и другие врачи и интернет-предприниматели почувствовали большую возможность получения прибыли, значительно расширив рынок тестостерона, создав новое заболевание, состоящее из снижения уровня тестостерона […] в сочетании с неспецифическими общими симптомами», — сказал он.

«Вместо 0,5% мужчин, ранее отмеченных эндокринологами гипогонадизмом, сейчас существуют клиники и врачи, утверждающие, что 40-100% мужчин страдают гипогонадизмом, который заслуживает замены тестостероном.»

Такие симптомы, как снижение сексуального желания, подавленное настроение и пониженная выносливость могут быть результатом распространенных проблем, таких как ожирение и курение, которые также вызывают функциональное снижение уровня тестостерона.

«Замена тестостерона в этих случаях неприемлема с медицинской точки зрения, и, скорее, необходимо принять меры для устранения первопричины», — сказал он. В случае ожирения более подходящие методы лечения включают диету и физические упражнения, которые не несут в себе те же риски, что и те, которые определены FDA для терапии тестостероном.

Профессор Хандельсман из научно-исследовательского института ANZAC при Сиднейском университете в Австралии считает, что в настоящее время мы не знаем достаточно о естественном снижении уровня тестостерона, чтобы автоматически классифицировать его как дефицит. Что касается случаев снижения уровня тестостерона у мужчин, не связанных с репродуктивными медицинскими расстройствами, профессор Хандельсман рассказал MNT:

» В таких ситуациях снижение циркулирующего тестостерона вовсе не является недостатком. Это мышление путает истинное состояние дефицита вследствие патологических нарушений репродуктивной системы с нормальной функциональной, адаптивной гипоталамической реакцией на системное заболевание — которое может быть полезным, нейтральным или вредным».

Критики широкого применения терапии тестостероном считают, что были разработаны различные рекомендации, которые расширяют определение лицемерия и включают неспецифические возрастные симптомы, что, в свою очередь, увеличивает объем лечения, облегчая клиницистам назначение лекарств.

Без доказанной патологии репродуктивной системы набор распространенных жалоб, плюс или минус низкий уровень тестостерона в сыворотке крови, не может составлять «гипогонадизм», пишут авторы.

FDA в настоящее время требуют демонстрации патологической основы для дефицита гормона роста, прежде чем может быть выдан рецепт на гормон роста. Доктор Перлс и профессор Хандельсман считают, что аналогичная патология должна быть показана и при назначении тестостерона.

Прения продолжаются

С одной стороны, терапия тестостероном является одной из форм лечения, которая может улучшить различные симптомы, испытываемые некоторыми мужчинами по мере взросления. С другой стороны, терапия тестостероном является средством извлечения выгоды из распространения болезней.

Для сторонников терапии тестостероном, таких как доктор Моргенталер, результаты говорят сами за себя.

«Действительно, — пишет он, — нужно лечить только пяти мужчин с низким уровнем тестостерона, чтобы убедиться: двое будут благодарить врача за восстановление сексуальности и жизнеспособности, двое других будут сообщать о серьезных преимуществах, а один не будет отвечать».

Профессор Хандельсман считает, что необходимы дальнейшие исследования. «Этот момент требует надлежащей оценки, а не диких догадок со стороны фармацевтов или сторонников одной проблемы, заинтересованных в продвижении таких лекарств», — сказал он MNT.

Обе стороны дебатов представляют свои собственные доказательства и опровергают доводы оппозиции, ставя в затруднительное положение непрофессионала, не обладающего достаточным опытом, когда речь заходит о вынесении суждения.

Клиника Mayo Clinic рекомендует обсудить с врачом любые признаки и симптомы, которые можно объяснить низким уровнем тестостерона. Честность в общении с медицинскими работниками, выбор здорового образа жизни и обращение за помощью при плохом самочувствии являются полезными шагами в решении проблем, связанных со старением, и могут помочь в принятии любых решений о продолжении лечения.

Вполне вероятно, что дебаты вокруг терапии тестостероном и гипогонадизма, связанного со старением, будут продолжаться и в ближайшем будущем. Для любого пациента, затронутого этими темами, лучше всего быть открытым и прислушиваться к обеим сторонам дебатов во время проведения дальнейших исследований.